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“水肿”的门道真不少,这些一定要知道  

2017-06-17 22:31:00|  分类: : 【寻医问药】 |  标签: |举报 |字号 订阅

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“水肿”的门道真不少,这些一定要知道

悦读中医


小编导读

水肿是体内水液潴留,泛滥肌肤,表现以头面、眼睑、四肢、腹背,甚至全身浮肿为特征的一类病证,也是临床和生活中常见的现象。但小小的水肿,背后的机理却并不简单。

 

中医学认为,水肿是溺毒证的一种,而肺失宣降,脾失运化,肾失所主是导致水肿的病理基础。小编今天为您带来周富明老师对水肿的诊治心得,一起来看吧!

水肿的发病是本虚标实,阳虚是本,浊邪潴留是标。阳虚以肾阳虚为主,兼以脾阳虚;浊邪指的是水湿、瘀(血)等。脾肾阳虚,阳气不足,气不化水,而致水湿、瘀血阻滞体内,脾虚不摄,肾虚不固,则精微物质(如蛋白等)自小便而出。

据此,周富明老师提出“温阳兼祛邪,善后重温补”的治则,临证多以益气温阳、利湿化浊为基本思路,选用黄芪五苓散、真武汤、济生肾气汤、温阳化浊方等方剂进行辨证施治,充分体现了“治水必先化气,化气必先温通”的学术思想。

一、风水相搏

主症:眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,多有恶寒、发热、肢节酸楚、小便不利等症。偏于风热者,伴咽喉红肿、疼痛,舌质红,脉浮滑数。偏于风寒者,兼恶寒、咳喘,舌苔薄白,脉浮紧。

分析:本证型多见于溺毒证复感外邪,风为六淫之首,每夹寒夹热,风寒或风热之邪,侵袭肺卫,肺失通调,风水相搏,发为水肿。此即《景岳全书·肿胀》篇所言:“凡外感毒风,邪留肌肤,则亦能忽然浮肿。”因于寒,则发热、肢节酸楚故舌苔薄白,脉浮紧;因于热,则咽喉肿痛,肺失清肃则咳喘,故舌质红,脉浮滑数。

治法:宣肺清热,祛风利水。

方剂:越婢加术汤加减。

常用药物:麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。

方解:方用麻黄宣散肺气,发汗解表,以去其在表之水气;杏仁、防风、浮萍疏风宣肺;白术、茯苓健脾化湿,有崇土制水之意;泽泻、车前子淡渗利水;石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。

加减:风寒偏盛,去石膏,加紫苏叶、桂枝、防风祛风散寒;若风热偏盛,可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根,以清热祛风,解毒利咽;若咳喘较甚,可加杏仁、前胡,以降气定喘;如见汗出、恶风,卫阳已虚,则用防己黄芪汤加减,以益气行水;若表证渐解,身重而水肿不退者,可按水湿浸渍证论治。

二、湿毒浸淫

主症:眼睑浮肿,延及全身,头痛而晕,视物不清,耳鸣耳聋,恶心呕吐,呼吸带有溺臭,尿少色赤,肌肤甲错,甚或皲裂,恶风发热,舌质红,舌苔起腐,间有黑点,脉滑数。

分析:溺毒为三焦气化失司,水湿不运,升清降浊之功能紊乱,易致水湿内蕴,蕴久成湿浊瘀毒,导致人体阴阳失衡,病势深久,病情复杂,证候多端,去之不易。若至“溺毒入血”,上扰清窍,则头痛而晕,视物不清,耳鸣耳聋等诸恙迭现;湿浊瘀热毒内蕴,经络、肌肤为邪毒郁滞,气血运行不畅,变证丛生而出现肌肤甲错,甚或皲裂;《黄帝内经》所谓“盖湿热胶着,壅积于胃”,是瘀热在里,故可见恶风发热;舌质红,舌苔起腐,间有黑点,脉滑数乃湿毒浸淫之象。

治法:宣肺解毒,利湿消肿。

方剂:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

常用药物:麻黄、杏仁、连翘、桑白皮、赤小豆、金银花、野菊花、、紫背天葵子、赤蒲公英、紫花地丁芍、甘草。

方解:麻黄、杏仁、桑白皮、连翘、赤小豆宣上清热以利水;金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子清热解毒以消内蕴之水;加赤芍凉血化瘀;甘草清热解毒而又调和诸药。全方合用,共奏宣上利水、清热解毒、凉血化瘀之功。

加减:热毒甚者,当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒;湿热盛而肌肤瘙痒者,加苦参、土茯苓以清热燥湿;风热盛而周身瘙痒者,酌加白鲜皮、地肤子以祛风清热;血热甚而肌肤红肿者,加牡丹皮、生地黄以清热凉血;大便不通,加大黄、芒硝以清热通腑;若见尿血者,恐为湿热之邪下注膀胱,伤及血络是也,可酌加石韦、大蓟、荠菜花以凉血、止血。

主症:全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓,起病缓慢,病程较长。

分析:溺毒证者脾运往往失健,加之或久居湿地、或冒雨涉水、湿衣裹身时间过久,水湿内侵,困遏脾阳,脾胃失其升清降浊之能,水无所制,发为水肿。正如《医宗金鉴·水气病脉证》曰:“皮水,外无表证,内有水湿。”小便短少不利,胸闷,腹胀,身重困倦,泄泻,渴不思饮,苔白腻,脉浮或浮数,为水湿内侵,脾气受困,脾阳不振,土不制水所致。

治法:健脾化湿,通阳利水。

方剂:五皮饮合胃苓汤加减。

常用药:桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、白术、茯苓、苍术、厚朴、猪苓、泽泻、肉桂。

方解:桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮为五皮饮,有行气化湿、利水消肿之功,适用于全身水肿而尿少者;白术、茯苓健脾化湿、苍术、厚朴燥湿健脾;猪苓、泽泻利尿消肿;肉桂温阳化气以行水。全方合用,健脾化气、通阳利水。

加减:若肿甚而喘,可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘;若由脾气虚弱,气失舒展,不能运化水湿所致者,宜益气健脾、行气化湿,可用参苓白术散加减;浮肿甚,大便溏薄,可加黄芪、桂枝益气通阳,或加补骨脂、附子温肾助阳。

主症:水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量减少或反多,腰酸,四肢厥冷,怯寒神疲,面色?白,甚者心悸胸闷,喘促难卧,腹大胀满,舌淡胖苔薄,脉沉细或沉迟无力。

分析:因或禀赋不足,或先天禀赋薄弱,以致肾病、溺毒证久,肾气亏虚,膀胱气化失常,开合不利,水泛肌肤,发为水肿、尿少,甚则腹大胀满;或因劳倦纵欲无节,或因生育过多,产后久病,损伤脾肾,脾肾阳虚,水寒内聚,致怯冷神疲,腰酸等;脾肾阳虚,生化无源,气血亏虚,不能上荣于面,故面色?白;肾阳不足,心火不济,肾失纳气,故心悸,胸闷,喘促难卧;舌淡胖苔薄,脉沉细或沉迟无力乃肾阳衰败之象。

治法:温肾助阳,化气行水。

方剂:济生肾气丸合真武汤加减。

常用药物:附子、肉桂、生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、牛膝、车前子、生姜、白芍。

分析:用生地黄、山药、山茱萸以滋补肾阴;用附子、肉桂温补肾阳,两药配合,则补水中之火,温肾中之阳气;用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便;生姜温散水寒之气;白芍开阴结,利小便;牛膝引药下行,直趋下焦,强壮腰膝。

加减:若心悸,唇绀,脉虚或结或代,乃水邪上犯,心阳被遏,瘀血内阻,宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰,以温阳化瘀;若先见心悸,气短神疲,形寒肢冷,自汗,舌紫黯,脉虚数或结或代等心阳虚衰证候,后见水肿诸症,则应以真武汤为主,加人参、桂枝、丹参、泽兰等,以温补心肾之阳,化瘀利水;若见喘促,呼多吸少,汗出,脉虚浮而数,是水邪凌肺,肾不纳气,宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨,以防喘脱之变。

主症:水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿或伴血尿,以下肢为主,皮肤瘀斑,腰部刺痛,舌紫黯,苔白,脉沉细涩。

分析:气为血帅,气行则血行,溺毒病久,气虚多见,气虚推动无力,易致气滞血瘀,瘀血内阻,水气不化,易致浮肿甚或难化。两者相互影响,相互为用,水病可致血瘀,瘀血可致水肿。水肿日久,水湿停积,一则久病入络,气机不利,血流不畅,成为瘀血,二则脏腑阳气受损,血失温运而滞留。反之,瘀血阻肺,不能通调水道,下输膀胱,水蓄于内,泛滥为肿。

治法:活血祛瘀,化气行水。

方剂:桃红四物汤合五苓散。

常用药物:当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。

方解:当归、赤芍、川芎、丹参养血活血,益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁活血通络,桂枝、附子通阳化气,茯苓,泽泻、车前子利水消肿。

加减:全身肿甚,气喘烦闷,小便不利,此为血瘀水盛,肺气上逆,可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺;如见腰膝酸软,神疲乏力,乃为脾肾亏虚之象,可合用济生肾气丸以温补脾肾,利水肿;对阳气虚者,可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功;对于久病水肿者,虽无明显瘀阻之象,临床上亦常合用益母草、泽兰、桃仁、红花等药,以加强利尿消肿的效果。

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